Las enfermedades accidentes y eventos catastróficos no avisan, pero sí pueden dejar graves secuelas en tus finanzas y patrimonio. Así que no eches en saco roto los beneficios que te aporta un seguro de gastos médicos mayores

TU GUÍA DE BOLSILLO

Cristian Salinas, fundador de Vitalia.mx, te proporciona una serie de recomendaciones que te permitirá conocer y aprender a usar los conceptos básicos del seguro de gastos médicos mayores (SGMM).

¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores?

Es un contrato entre aseguradora y asegurado. Opera como una garantía de fondos que tiene como objetivo restablecer la salud del beneficiario cuando se presente un accidente o enfermedad. Sirve para para pagar diagnósticos, honorarios médicos y gastos hospitalarios, así como tratamientos con fármacos, fisioterapia o atención quirúrgica.

¿Qué es una póliza de SGMM?

La póliza es el documento en el que se formaliza la contratación del seguro y en su carátula se describe lo siguiente: el contratante, las coberturas contratadas, las personas amparadas, la vigencia y el costo del seguro, así como el nivel hospitalario y el tabulador contratado.

¿Cuándo se debe usar este seguro?

Regularmente se utiliza en caso de accidente o enfermedad, no obstante, las aseguradoras han incrementado servicios de uso más común como planes dentales, descuentos, asistencias de médico general a domicilio sin costo o a precios muy accesibles.

¿Qué coberturas ofrece este seguro?

Todos los SGMM cuentan con una cobertura básica que ampara el pago de honorarios médicos y hospitalarios, así como medicamentos y consultas dentro y fuera de hospital, emergencia en el extranjero y asistencia, aunque recientemente algunas aseguradoras han incorporado productos que pueden aumentar o variar elementos de la cobertura básica, tales como el tiempo de pago de medicamentos fuera del hospital, la suma asegurada para parto o cesárea, entre otros que al modificarlos mejoran el precio de la póliza.

También existen coberturas adicionales que varían de una aseguradora a otra y algunas las pueden incluir dentro de la cobertura básica, tales como: atención dental, eliminación de deducible e, incluso, el coaseguro en caso de accidente y algunas consultas médicas a domicilio sin costo o con un precio accesible.

Existen algunas coberturas que en la mayoría de los seguros tienen un costo adicional, por ejemplo, el pago de la prima del seguro para la familia durante algunos años cuando fallece el titular, cobertura en el extranjero (para programación de atenciones fuera de México), emergencia de gastos no cubiertos (por ejemplo, si algo sale mal por una cirugía estética, como el rechazo de implantes o, incluso, durante una extracción dental, entre otros).

Todos los S6GMM cuentan con una cobertura básica que ampara el pago de honorarios médicos y  hospital.

¿Qué es una prima y de qué depende su cálculo?

La prima es el monto que se paga por la póliza contratada. En los seguros de gastos médicos la prima la determinan factores como la edad del asegurado y la configuración de las coberturas seleccionadas.

“En México la mayoría de la gente ha determinado que el seguro de gastos médicos es un producto caro; pero es una realidad que si se tienen los recursos se recomienda contratarlo. Para lograr un buen precio será importante elaborar una buena configuración que se adecue a las necesidades y bolsillo de cada persona. Los hospitales de nivel alto, los constantes viajes al extranjero por largas temporadas o riesgos adicionales como el uso de moto pueden requerir ajustes importantes que elevan el costo de la póliza”, aclara Cristian Salinas.

Menciona que cada año, la edad de los asegurados figura dentro de las tablas que las aseguradoras utilizan para determinar el costo (cada año es más alto). Además, cada año esas tablas llevan un ajuste que contempla principalmente tres factores: inflación; inflación de elementos médicos como tecnología, medicamentos, tratamientos e insumos (factor que se ve muy influenciado por el costo de nuevos tratamientos, tecnología y desarrollo médico, el cual en su mayoría es de origen extranjero); y la siniestralidad de la propia aseguradora, que debe ser garantizada mediante reservas y un nivel mínimo de solvencia y reaseguro con empresas extranjeras para hacer frente a las eventualidades de gran magnitud. Cabe destacar que estas métricas son determinadas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF).

¿Cuándo se debe pagar la prima?

El pago de la prima se calcula con vigencia de un año y debe ser pagada como máximo dentro de los primeros 30 días del inicio de la vigencia, contemplando que si en estos treinta días ocurre un siniestro y la póliza no está pagada, la aseguradora pagará a reembolso una vez que la póliza sea liquidada. Cuando se trate de parcialidades (formas de pago mensual, trimestral o semestral), los pagos deben hacerse de manera puntual al inicio de la parcialidad para evitar rechazo en caso de siniestro.

¿Qué es el coaseguro?

Es un porcentaje de la totalidad de los gastos erogados que van a cuenta del cliente. El coaseguro va de 10 o 15 por ciento, generalmente hay un tope entre 30,000 a 50,000 pesos (varía de un seguro a otro) y este tope permite que el asegurado no desembolse más en los casos catastróficos o de costo elevado.

¿Qué es el deducible?

Es un monto fijo establecido que queda a cargo del asegurado desde el inicio de la contratación, dándose por entendido que la aseguradora pagará a partir del primer peso después de ese monto, cuando se llegue a utilizar la póliza. Regularmente se paga una vez en la vida por padecimiento (o también en accidente cuando la póliza no tiene la cobertura de eliminación de deducible por accidente), si bien han salido al mercado algunos seguros con deducible anual por padecimiento, lo cual baja el costo de la prima.

» Ejemplo para entender el coaseguro y el deducible Se trata de un siniestro con una póliza que tiene un deducible de 20,000 y un coaseguro del 10 por ciento.

Supongamos una cuenta hospitalaria de 300,000 pesos (costo promedio por atención de COVID-19 que han venido pagando las aseguradoras al 27 de abril de 2020, aunque ya hubo un caso que superó los 14 millones).

Cuenta: 300,000

Deducible: 20,000

Diferencia: 200,000 El coaseguro se calcula de la diferencia entre la cuenta y el deducible, que en este caso son 280,000. Por lo tanto, queda en 28,000.

Participación del asegurado

Deducible 20,000 + Coaseguro 28,000 = 48,000

Participación del Seguro 252,000 TU GUÍA DE BOLSILLO

¿En qué momento se paga el coaseguro y el deducible? Ambos deben pagarse en cada siniestro, sin embargo, cada vez más aseguradoras incluyen en su cobertura básica la eliminación del deducible en caso de accidente y algunas otras compañías también eliminan el coaseguro para tales eventos, comprendiendo como accidente una lesión causada por objeto externo (como heridas, contusiones, fracturas, entre otros).

¿Qué pasa cuando surgen virus como el COVID-19, los cubre mi SGMM?

El fundador de Vitalia.mx informa que las aseguradoras más grandes de México, las cuales brindan protección aproximadamente al 94 por ciento de asegurados, han comunicado a sus clientes que sí cubrirán COVID-19 de manera normal como se ampara cualquier enfermedad respiratoria, siempre y cuando no se hayan presentado síntomas antes de la contratación, y pagando solo el deducible y coaseguro contratados.

“No obstante se ha comentado mucho sobre si se ampara o no por ser pandemia, no hay nada en las condiciones de muchas aseguradoras que exprese una exclusión por brote epidémico o pandemia, el concepto viene de una práctica internacional donde en estos casos los gobiernos asumen el cuidado de la población, pero en México la mayoría de las aseguradoras lo está cubriendo. Sin embargo, la recomendación es ver las condiciones generales o contactar a tu agente (una sugerencia muy práctica es buscar en el impreso o PDF de las condiciones el término pandemia o epidemia o brote”.

» Las aseguradoras más grandes de México han comunicado a sus clientes que sí cubrirán COVID-19